ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №17

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

г.Москва ул.Волынская 7

8(499)638-30-17

  О предоставлении гражданам и юридическим лицам платных медицинских услуг

 
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
города Москвы
«Городская клиническая больница № 17
Департамента здравоохранения города Москвы»
 
ПРИКАЗ
 
От      __________________ № _______
 
 
О предоставлении гражданам и
юридическим лицам платных медицинских
услуг и услуг медицинского сервиса
Государственным бюджетным учреждением
Здравоохранениия города Москвы
«Городская клиническая больница № 17
Департамента здравоохранения города Москвы»
 
Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012                    № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н                  «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», приказами Департамента здравоохранения города Москвы от 14.12.2011 № 1743 «Об утверждении Порядка определения платы за оказание государственными учреждениями всех типов (за исключением автономных) Департамента здравоохранения города Москвы гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания», от 02.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы», в целях удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи, привлечения дополнительных финансовых средств для укрепления материально-технической базы и повышения уровня оплаты труда работников Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее - ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»)
ПРИКАЗЫВАЮ:
 
  1. Утвердить Положение о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» - приложение № 1 к настоящему приказу.
  2. При оказании платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса руководствоваться действующим законодательством Российской Федерации, регламентирующим предоставление медицинскими организациями платных медицинских услуг, а также настоящим приказом и Положением о порядке и условиях предоставления платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
  3. Осуществлять оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в соответствии с Перечнем платных услуг, оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», согласованным с Департаментом здравоохранения города Москвы, утвержденным приказом ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
  4. Осуществлять оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса по ценам, установленным Прейскурантом платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, оказываемых в                     ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», утвержденным приказом ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
  5. Применять льготы на платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса для отдельных категорий граждан со скидкой от цены, указанной в Прейскуранте, утвержденные приказом ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» от 29.01.2019 № 135/О «Об утверждении «Перечня категорий граждан, которым устанавливаются льготы на платные услуги и размеры скидок с цены на платные услуги, оказываемые Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы».
  6. Предоставление платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса оформлять Договором с пациентом (представителем пациента) на оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса с обязательным предварительным информированием о возможности получения медицинских услуг по системе ОМС.
  7. Начальнику отдела кадров ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» обеспечить оформление трудовых отношений с сотрудниками, оказывающими платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса, в соответствии с требованием действующего законодательства Российской Федерации.
  8. Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе                   ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»:
  9. осуществлять контроль за объемом, качеством и сроками оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса;
  10. осуществлять контроль правильного и своевременного заполнения медицинской документации, предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации, регламентирующим оказание медицинской помощи.
  11. Заместителю главного врача по экономическим вопросам                    ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»:
  12. обеспечить внесение в план финансово-хозяйственной деятельности ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» раздел «Поступления от оказания услуг (выполнения работ) на платной основе и от иной приносящей доход деятельности»;
  13. осуществлять контроль формирования и корректировки прейскуранта платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
  14. осуществлять контроль расчета стоимости платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в соответствии с приказом ДЗМ от 14.12.2011 № 1743 «Об утверждении Порядка определения платы за оказание государственными учреждениями всех типов (за исключением автономных) Департамента здравоохранения города Москвы гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания»; 
  15. осуществлять контроль заключения договоров по обеспечению внебюджетной деятельности ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
  16. осуществлять контроль выполнения условий договоров по оказанию платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса со стороны сторонних организаций;
  17. осуществлять контроль расчета стимулирующих выплат работникам, занятых оказанием платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, в соответствии с Положением о порядке расходования средств, полученных от приносящей доход деятельности в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы».
  18. Главному бухгалтеру ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»:
  19. осуществлять раздельный учет доходов от оказания услуг (выполнения работ) на платной основе и иной приносящей доход деятельности по источникам поступления финансовых средств (личные средства граждан, договора с юридическими лицами и т.д.);
  20.  своевременно начислять денежные средства на оплату труда работникам, занятым оказанием платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса; 
  21.  по письменному требованию лица, оплатившего услуги, организовать выдачу Справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации, утвержденной приказом Минздрава РФ и МНС РФ от 25.07.2001. № 289/БГ-3-04/256, в срок не позднее 5 рабочих дней. 
  22. Начальнику отдела организации платных медицинских услуг                   ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»:
  23.  осуществлять организацию оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
  24. координировать деятельность структурных подразделений                ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», оказывающих платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в разрешении вопросов, выходящих за рамки компетенции руководителя структурным подразделением;
  25.  осуществлять подготовку положений, приказов, договоров, инструкций, актов и других нормативных и внутренних распорядительных документов на основании действующей нормативной правовой документации Российской Федерации, регламентирующей предоставление медицинскими организациями платных медицинских услуг;
  26.  осуществлять постоянный мониторинг поступления денежных средств, оплаты за оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса;
  27. организовать ежемесячный расчет стимулирующих выплат работникам ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», занятым оказанием платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, в соответствии с Положением о порядке расходования средств, полученных от приносящей доход деятельности в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» и подготовку соответствующего приказа ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
  28.  организовать заключение договоров на оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса с гражданами и юридическими лицами и подписание актов выполненных работ;
  29.  обеспечить наличие актуальной информации на информационных стендах и официальном сайте организации об оказании платных услуг;
  30. организовать своевременную корректировку стоимости платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса;
  31.  организовать работу со страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования;
  32.  проводить ежемесячный анализ деятельности                                    ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» по предоставлению платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса;
  33. организовать работу Call-центра отдела организации платных медицинских услуг с информированием об оказываемых в                                 ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» платных медицинских услугах и услугах медицинского сервиса на платной основе.
12. Начальнику отдела информационных технологий обеспечить размещение приложений №№ 1-14 к Положению о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в информационной системе «Парус-бюджет 8SE Управление лечебно-профилактическим учреждением».
13. Заведующим структурными подразделениями                                    ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»:
13.1. осуществлять организацию оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса пациентам в структурных подразделениях в строгом соответствии с Положением о порядке предоставления платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
13.2. определять время оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса и непосредственных исполнителей платных услуг;
13.3. организовать оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса сотрудниками в течение основного рабочего времени за счет увеличения интенсивности труда, либо по дополнительному графику сверх основного рабочего времени при условии согласования дополнительного графика работы в установленном порядке;
13.4. осуществлять контроль качества ведения медицинской документации, соблюдения требований Типовой инструкции МЗ РФ по заполнению форм первичной медицинской документации, маркировки медицинской документации по платным медицинским услугам, полноты отражения информации о пациенте;
13.5. оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса осуществлять при наличии договора на оказание платных услуг и документов, подтверждающих оплату услуг в установленном порядке;
13.6. обеспечить ведение журнала учета приема больных и отказов в госпитализации (форма 001/у);
13.7. вести отдельный учет статистических показателей по платным медицинским услугам;
13.8. нести персональную ответственность за наличие в медицинских картах стационарного больного (форма 003/у) следующих документов:
- информированное добровольное согласие пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе;
- согласие с общим планом обследования и лечения;
- заявление о согласии на обработку персональных данных
- заявление о согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;
- правила поведения больных в стационаре;
- информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
14. Заведующей консультативно-диагностическим отделением                  ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» (далее – КДО):
14.1. организовать оформление первичной медицинской документации в регистратуре КДО; 
14.2. организовать ведение реестра пациентов, которым оказаны платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса в амбулаторных условиях; 
14.3. организовать возможность предварительной записи на прием к врачам-специалистам, пациентов, желающих получить медицинские услуги на платной основе;
14.4. организовать работу Call-центра регистратуры КДО с информированием об оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» медицинских услугах, в том числе на платной основе;
14.5. осуществлять контроль за объемом, качеством и сроками оказания платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса в амбулаторных условиях; 
14.6. обеспечить наличие в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у) следующих документов: 
- информированное добровольное согласие пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе;
- согласие с общим планом обследования и лечения;
- заявление о согласии на обработку персональных данных
- заявление о согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;
- правила поведения больных в стационаре;
- информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
15. Заведующему кабинетом медицинской статистики                              ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»: 
15.1. обеспечить ведение статистического учета платных медицинских услуг для формирования отчета по первичным статистическим данным  «Сведения о медицинской организации по (форма № 30 (годовая)), утвержденного http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_186071/" data-link-id="5">Приказом  Росстата от 3.08.2018 г. № 483 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»; 
15.2. ежемесячно вести отдельно статистический учет показателей по результатам оказанных платных медицинских услуг, для предоставления отчета в вышестоящие организации; 
15.3. маркировать медицинскую документацию пациентов, которым были оказаны платные медицинские услуги, литерой «К» (коммерческие) или литерой «ДМС» (добровольное медицинское страхование) и хранить ее в соответствии с приказом МЗ СССР от 30.05.1974 № 493 «О введении в действие перечня документов МЗ СССР со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения», в архиве ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в специально выделенном месте;
16. При оказании платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в консультативно-диагностическом центре амбулаторной травматологии и ортопедии (далее КДЦ АТиО), ответственность за заключение договоров с пациентами на оказание платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса, иных документов, связанных с изменением, расторжением указанных договоров, счетов, счетов-фактур, актов выполненных работ возложить на заместителя главного врача по медицинской части – заведующего КДЦ АТиО (Умнут С.А.), медицинскую сестру отделения лучевой диагностики КДЦ АТиО (Страшилина Т.А.).
17. При оказании платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в поликлиническом отделении Филиала «Внуковский», ответственность за заключение договоров с пациентами на оказание платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса, иных документов, связанных с изменением, расторжением указанных договоров, счетов, счетов-фактур, актов выполненных работ возложить на заместителя главного врача – заведующего филиалом (Словеснова И.В.). 
18. При оказании платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в хозрасчетном терапевтическом отделении Филиала «Внуковский», ответственность за заключение договоров с пациентами на оказание платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса, иных документов, связанных с изменением, расторжением указанных договоров, счетов, счетов-фактур, актов выполненных работ возложить на заведующую хозрасчетным терапевтическим отделением филиала «Внуковский» (Мелоян Н.Ю.). 
19. Признать утратившими  силу приказы ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» от 09.01.2017 № 29 «О предоставлении гражданам платных услуг Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы», от 26.12.2017 № 810 «О внесении изменений в приказ ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» от 09.01.2017 № 29 «О предоставлении гражданам и юридическим лицам платных услуг Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы». 
20. Делопроизводителю ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» (Горбачева Э.Т.) довести настоящий приказ до ответственных лиц. 
21. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя главного врача по экономическим вопросам (Якунин Н.А.). 
 
 
Приложения: приложение №1 на ____ л. в 1 экз.
 
 
 
Главный врач                                                                                  Б.Г. Завьялов
 
 
 
 
 
                                                                                                        Приложение № 1
                                                                                                        к  приказу ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»
                                                                                                        от __________________ № _______
 
 
Положение
о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница           № 17 Департамента здравоохранения города Москвы»
 
1. Общие положения
 
1.1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее - ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»)
1.2. Целями оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» являются:
- наиболее полное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи;
- привлечение дополнительных финансовых средств для укрепления материально-технической базы ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
- повышение уровня оплаты труда работников ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» за счет приносящей доход деятельности.
1.3. Оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса осуществляется в соответствии с:
- ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- ст. 39.1 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей»;
- Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
- постановлением правительства Российской Федерации от 04.10.2012       № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;
- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;
- приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14.12.2011 № 1743 «Об утверждении Порядка определения платы за оказание государственными учреждениями всех типов (за исключением автономных) Департамента здравоохранения города Москвы гражданам и юридическим лицам за плату государственных услуг (выполнение работ), относящихся к их основным видам деятельности, оказываемых сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания» (в ред. приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 03.06.2013 № 550);
- приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 02.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам государственными организациями системы здравоохранения города Москвы»;
- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 25.07.2001 № 289/БГ-3-04/256 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 года № 201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета»;
- Уставом Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (с изменениями от 10.01.2018), утвержденного приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 05.07.20107 № 487, зарегистрированного в межрайонном ИФНС России № 46 по г. Москве 14.07.2017;
- лицензией Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» на осуществление медицинской деятельности от 26.04.2019 № ЛО-77-01-017974 на срок – бессрочно.
 
2. Порядок и условия предоставления
платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса
в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»
 
2.1. Платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса оказываются физическим и юридическим лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, видами приносящей доход деятельности, разрешенными Уставом, лицензией на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке
2.2. Платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса оказываются в рамках заключенных договоров, оплаченных за счет личных средств граждан, страховых взносов на добровольное медицинское страхование, предприятий, учреждений и организаций всех организационно-правовых форм и других средств, разрешенных законодательством Российской Федерации.
2.3. Заключение договоров на посреднические услуги по привлечению пациентов сторонними организациями не допускается.
2.4. В ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» могут быть оказаны за плату услуги медицинского сервиса, предоставляемые в процессе оказания медицинской помощи: прокат изделий медицинского назначения, размещение в палате повышенной комфортности, организация транспортировки и другие услуги, предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи.
2.5. В соответствии с действующими законодательными и иными нормативными правовыми актами федерального, регионального и ведомственного уровня, а также Уставом и действующей лицензией на осуществление медицинской деятельности, ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» самостоятельно определяет возможность оказания платных медицинских услуг, оказываемых сверх установленного государственного задания, в зависимости от материально-технической базы, численности и квалификации медицинского и иного персонала, потребности населения и других условий.
2.6. В случае прекращения оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в трехдневный срок направляет в Департамент здравоохранения города Москвы соответствующую информацию с целью внесения изменений в реестр государственных организаций, оказывающих платные услуги, на официальном сайте Департамента здравоохранения города Москвы.
2.7. Платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса оказываются на основании сформированного Перечня платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, предварительно согласованного Департаментом здравоохранения города Москвы и утвержденного приказом                             ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
2.8. Перечень платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, а также прейскурант платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», составляются с указанием кодов, оказываемых платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в соответствии с утвержденной номенклатурой медицинских услуг.
2.9. ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» самостоятельно утверждает размер платы на оказываемые платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса, за исключением случаев, установленных действующим законодательством Российской Федерации.
2.10. Стоимость платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса услуг определяется в соответствии с утвержденной методикой формирования цен.
2.11. Предоставление платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса гражданам осуществляется при наличии добровольного информированного согласия пациента. Факт добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте пациента.
2.12. Платные медицинские услуги в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» предоставляются:
а) на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве (далее – Программа и Территориальная программа) и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
- применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
2.13. В ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» возможно оказание услуг медицинского сервиса на платной основе:
- размещение в палате повышенной комфортности;
- организация транспортировки пациентов;
- другие услуги, предоставляемые дополнительно при оказании медицинской помощи.
2.14. Платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, либо в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг, в том числе сверх выполняемых стандартов.
2.15. Платные медицинские услуги - их виды, объемы и условия оказания - должны соответствовать лицензионным требованиям, условиям договора, стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.16. При оказании платных медицинских услуг применяются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке.
2.17. Платные медицинские услуги и услуги медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» могут оказываться:
- в режиме работы ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» по отдельному графику при условии его согласования с Департаментом здравоохранения города Москвы.
При этом не должны ухудшаться доступность, качество и объем медицинских услуг, оказываемых в рамках Программы, Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению города Москвы.
2.18. Для оказания платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса с учетом потребности населения в соответствующих видах услуг и наличия необходимых материально-технических, финансовых средств в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», возможна организация специальных структурных подразделений (отделений, палат, кабинетов по оказанию платных услуг и т.п.), которые создаются приказом ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
2.19. Для оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса могут вводиться дополнительные должности медицинского и прочего персонала, содержащиеся за счет средств от реализации медицинских услуг, услуг медицинского сервиса, а также привлекаться специалисты-консультанты из других медицинских организаций, научно-исследовательских институтов, высших учебных заведений, с которыми заключаются трудовые договоры.
2.20. Учет средств, получаемых от оказания платных услуг, услуг медицинского сервиса осуществляется в порядке, установленном Бюджетным Кодексом Российской Федерации, бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством города Москвы.
2.21. Доходы, полученные от оказания платных услуг, услуг медицинского сервиса и приобретенное за счет этих доходов имущество, поступают в самостоятельное распоряжение ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
2.22. Вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате оказания платной медицинской услуги, услуги медицинского сервиса ненадлежащего качества подлежит возмещению Исполнителем услуги в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
 
3. Обязанности ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» при предоставлении
платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса
 
3.1. ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» обязано предоставить следующую информацию посредством размещения на сайте ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также на информационных стендах (стойках):
- полное наименование учреждения
- адрес места нахождения учреждения;
- данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;
- адреса осуществления медицинской деятельности;
- сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер и дата регистрации, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа);
- перечень платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса с указанием цен в рублях;
- сведения об условиях, порядке, форме предоставления платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса и порядке их оплаты;
- порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с Программой и Территориальной программой;
- сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, уровне их профессионального образования и квалификации;
- режим работы ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса;
- адреса и телефоны Департамента здравоохранения города Москвы, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
3.2. Информация, размещенная на информационных стендах (стойках), должна быть доступна неограниченному кругу лиц в течение всего рабочего времени ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ». Информационные стенды (стойки) располагаются в доступном для посетителей месте и оформляются таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией.
3.3. По требованию Потребителя и (или) Заказчика для ознакомления предоставляется:
а) копия Устава ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»;
б) копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в соответствии с лицензией;
в) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
г) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
д) перечень категорий потребителей, имеющих право на получение льгот, а также перечень льгот, предоставляемых при оказании платных медицинских услуг и услуг медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
е) другие относящиеся к договору оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса сведения.
3.4. При оказании платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» обязано соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
3.5. ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» не вправе без согласия гражданина оказывать дополнительные услуги за плату, а также обусловливать оказание одних услуг обязательным исполнением других.
3.6. По требованию Потребителя, оплатившего медицинские услуги, услуги медицинского сервиса, ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» обязана выдать Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации по форме, установленной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 25.07.2001 № 289/БГ-3-04/256 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 года № 201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета».
3.7. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы.
3.8. Отказ Потребителя от заключения договора на оказание платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.
 
4. Порядок заключения договоров и оплаты медицинских услуг
 
4.1. При оказании платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» заключаются следующие виды договоров:
-  договор на оказание платных медицинских услуг в амбулаторных условиях – приложение № 1 к настоящему Положению;
- договор на оказание платных медицинских услуг в стационарных условиях – приложение № 2 к настоящему Положению;
- договор на оказание платных услуг медицинского сервиса – приложение № 3 к настоящему Положению;
- договор на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию – приложение № 4 к настоящему Положению;
- договор на предоставление платных медицинских услуг (заключаемый с юридическим лицом) – приложение № 5 к настоящему Положению;
- договор на оказание услуг в патологоанатомическом отделении – приложение № 6 к настоящему Положению;
- договор на организацию транспортной перевозки пациентов – приложение № 7 к настоящему Положению;
- договор на предоставление платных медицинских услуг пациенту (заключаемый с юридическим лицом на 1 пациента) - приложение № 8 к настоящему Положению;
- договор на оказание платных медицинских услуг трехсторонний - приложение № 9 к настоящему Положению;
- договор на оказание услуг медицинского сервиса трехсторонний - приложение № 10 к настоящему Положению.
4.2. Порядок заключения договоров на оказание платных медицинских услуг, услуг медицинского сервиса и требования к их содержанию установлены действующим федеральным законодательством Российской Федерации, регламентирующим порядок оказания платных услуг государственными медицинскими организациями.
4.3. Договоры на оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса заключаются как с физическими лицами (пациентами, родственниками пациентов), так и с юридическими лицами (организациями любых организационно-правовых форм, страховыми медицинскими организациями).
4.4. Договор заключается между Потребителем (Заказчиком) и Исполнителем в письменной форме в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
4.5. Вид заключаемого договора определяется Исполнителем – ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» при получении запроса от Потребителя (Заказчика) на оказание платной медицинской услуги, услуги медицинского сервиса.
4.6. Заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, услуг медицинского сервиса, предоставляемых в соответствии договором, осуществляются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
4.7. При заключении договора Потребителю (Заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках государственных гарантий в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4.8. При заключении договора, Стороны подписывают следующие документы:
- информированное добровольное согласие пациента на предоставление медицинских услуг и услуг медицинского сервиса на платной основе ГБУЗ «Городская клиническая больница №17 ДЗМ» - приложение № 11 к настоящему Положению;
- согласие на обработку персональных данных- приложение № 12 к настоящему Положению.
4.9. При заключении договора Потребитель платной медицинской услуги, услуги медицинского сервиса в письменной форме уведомляется о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя, и в данном случае исполнитель не несет ответственность за качество оказанной медицинской услуги.
4.10. Потребитель (Заказчик) обязан оплатить предоставленную Исполнителем медицинскую услугу, услугу медицинского сервиса в сроки и в порядке, которые определены договором.
4.11. Оплата услуг проводится путем безналичных расчетов через кредитные организации, с помощью РОS-терминалов для эквайринговых платежей, других терминалов или путем внесения наличных денег непосредственно в кассу     ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» с выдачей пациенту документа, подтверждающего оплату (контрольно-кассового чека, квитанции или иного бланка строгой отчетности установленного образца).
4.12. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг, услуг медицинского сервиса договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
4.13. При исполнении обязательств по заключенному договору, Стороны подписывают акт об исполнении обязательств по договору приложение № 14 к настоящему Положению.
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение №1 к Положению
 
Договор на оказание платных медицинских услуг в амбулаторных условиях
 
г. Москва                   «_______»  __________________202__ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 84992514300) в лице ________________________________________________________________ действующего(ей) на основании доверенности от __________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и _______________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. Предмет договора:
  2. Исполнитель обязуется оказывать следующие медицинские услуги:
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
Стоимость медицинской услуги, руб. без НДС
 
 
 
 
 
 
  1. Общая стоимость услуги определяется Прейскурантом Исполнителя и составляет ______________________________ (____________________________________________________________________________________________________________).
1.3 Пациент обязуется оплатить все оказанные ему услуги по ценам, предусмотренным Прейскурантом Исполнителя, с которым он ознакомлен до подписания настоящего Договора. Оказание медицинских услуг осуществляется после поступления денег в кассу или на расчетный счет Исполнителя.
  1. Исполнитель обязуется:
  2. обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ;
  3. предоставить Пациенту оригиналы/копии медицинской документации, результаты анализов и т.п.
  4. Пациент обязуется:
  5. предоставлять полную и достоверную информацию медицинскому персоналу, оказывающему медицинские услуги, о состоянии своего здоровья (о прошлых заболеваниях, госпитализациях, медицинских вмешательствах и других вопросах, имеющих отношение к здоровью);
  6. выполнять требования медицинского персонала, обеспечивающие качественное оказание медицинских услуг;
  7. соблюдать порядок, установленный в медицинском учреждении, сообщать обо всех изменениях своего здоровья в процессе оказания медицинских услуг;
  8. заботиться о своем здоровье, не причинять вред здоровью других граждан, бережно относиться к имуществу Исполнителя;
  9. все финансовые расчеты производить через кассу или на расчетный счет Исполнителя.
  10. Ответственность сторон:
  11. Стороны несут ответственность за ненадлежащее исполнение или неисполнение условий договора в соответствии с законодательством РФ.
  12. Исполнитель освобождается от ответственности в следующих случаях:
  13. вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств;
  14. Пациент несет ответственность:
  15. за недостоверное предоставление информации, предусмотренной настоящим Договором;
  16. за невыполнение требований и рекомендаций врача;
  17. за несвоевременную оплату медицинских услуг.
4.4. В связи с тем, что возможные осложнения и побочные эффекты после медицинского вмешательства могут возникнуть вследствие биологических особенностей организма, используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга была оказана с соблюдением всех необходимых требований.
5. Информация о предоставляемой медицинской услуге:
5.1 Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора ознакомлен с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Заключая настоящий договор, Пациент добровольно соглашается на оказание ему медицинских услуг на платной основе.
5.2. Пациент гарантирует, что он не относится к категории граждан, оказание которым платных медицинских услуг запрещено действующим законодательством Российской Федерации.
5.3. Пациент подтверждает, что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах лечения.
6. Порядок изменения и расторжения договора. Прочие условия:
6.1. Срок предоставления медицинских услуг ___________________________________________________________.
  6.2. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон либо по инициативе одной из сторон. Возврат денежных средств в этом случае осуществляется в порядке, установленном действующим законодательством.
6.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон. Оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.
7. Адреса и подписи сторон:
Исполнитель
Пациент
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022 
________________________________________ (_________________)
                   м.п.
 
ФИО __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Паспортные данные ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Телефон : _____________________________________________________
 
____________________________________________ (_________________)
                                                                                               (подпись)
 
Приложение к договору № ______от________________
на оказание платных медицинских услуг
 
 
Перечень оказываемых Пациенту платных медицинских услуг.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
 
Период оказания услуг: с «______» ____________202___ г.  по       «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»  
 
 
 
______________________________ (____________________________)  
  м.п.
«Пациент»
 
 
 
__________________________________ (________________________)
 
 
«Лечащий врач» 
 
______________________________________________________________________________________ ( ___________________________________)
 
 
 
 
Приложение №2 к Положению
Договор №  ___________
на оказание платных медицинских услуг в стационарных условиях
 
г. Москва                                                                                                                                                                             «_____» ________________ 202__ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 8(499)251-43-00), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице ______________________________________________________________________, действующего(ей) на  основании доверенности, и ________________________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, именуемые вместе и по отдельности «Стороны» заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель оказывает пациенту медицинские услуги по своему профилю деятельности согласно п.2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора ознакомлен с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Подписывая настоящий договор, Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых Пациенту платных медицинских услуг (Приложение к настоящему договору).
2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, в полном объеме в соответствии с настоящим договором, после внесения Пациентом денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату.
2.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала при предоставлении медицинских услуг по настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Вести учет видов и объемов, оказанных Пациенту медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента.
2.1.6. Немедленно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется дополнительным соглашением. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания, предоставляются на основании дополнительного соглашения к настоящему договору или отдельно заключаемого договора.
2.1.7. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п.2.1.1, до начала их оказания согласно утвержденному Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
2.2.2. Предоставить врачу данные предварительных обследований и консультаций специалистов, проведенных в других организациях (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.2.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.
2.2.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка, правила техники безопасности и пожарной безопасности, правила поведения на территории Исполнителя.
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Пациенту согласно п.2.1.1 настоящего договора, составляет ____________ (____________________________________________________________________________________________________________________) рублей. НДС не облагается. Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения договора, и остается неизменной в течении срока действия настоящего договора.
В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п.2.1.6. договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через отделения банков, принимающих платежи от физических лиц, а также через кассу Исполнителя или иным способом при условии выдачи документа, подтверждающего произведенную оплату.
Стоимость услуг банка при переводе средств за платные медицинские услуги на счет Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» через отделения банков оплачивается Пациентом самостоятельно.
3.3. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Исполнителя и Пациента, объем оказываемых Пациенту медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком – либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают дополнительное соглашение, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п.2.1.1. настоящего договора, возвращается Пациенту на указанный в заявлении счет, открытый в банке, либо через кассу Исполнителя.
3.4. В случае отказа Пациента (по собственной инициативе) от продолжения обследования или лечения в период оказания услуг (услуги), стороны подписывают дополнительное соглашение о расторжении договора, при этом порядок и основания возврата денежных средств регулируется требованиями действующего законодательства.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п.2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4 настоящего договора.
4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
  1. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
  1. Срок действия договора.  Условия изменения и расторжения договора
6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:
6.2.1. По соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.4. настоящего договора;
6.2.2. В одностороннем порядке Пациентом путем подачи письменного заявления в любое время до момента начала оказания услуг (услуги), при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.5. настоящего договора.
6.2.3. В одностороннем порядке Исполнителем в случае нарушения Пациентом принятых на себя обязательств по договору и невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, при этом возврат средств, внесенных Пациентом, производится в порядке, установленном действующим законодательством.
  1. Прочие условия
7.1 Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров. Все неурегулированные сторонами споры в рамках исполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации в суде по месту нахождения ответчика.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
  1. Адреса и реквизиты сторон
 
Исполнитель
Пациент
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
________________________________________ (_________________)
                   м.п.
 
ФИО _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
 
___________________________________________________ (___________________________)
                                                                                               (подпись)
 
 
Приложение к договору № ______от________________
на оказание платных медицинских услуг
 
 
Перечень оказываемых Пациенту платных медицинских услуг.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
 
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
Период оказания услуг: с «______» ____________202___ г.  по       «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»  
 
 
 
_______________________________ (____________________________)  
  м.п.
«Пациент»
 
 
 
____________________________________ (________________________)
 
 
«Лечащий врач» 
 
_________________________________________________________________________________________ ( ___________________________________ )
 
 
 
 
Приложение №3 к Положению
Договор № __________
на оказание платных услуг медицинского сервиса
г. Москва                                                                                                                                                                                                                           «___» _______ 2019 г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 84992514300), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице __________________________________________________________________________________________, действующего(ей) на  основании доверенности от ________________________________________, и ______________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны» заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель предоставляет пациенту палату повышенной комфортности и услуги медицинского сервиса в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса (далее – Прейскурант), утвержденным Исполнителем, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора ознакомлен с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Подписывая настоящий договор, Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Предоставить Пациенту услуги медицинского сервиса, в соответствии с Перечнем оказываемых Пациенту услуг медицинского сервиса (Приложение к настоящему договору).
2.1.2. Незамедлительно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой услуги по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания услуг, что оформляется дополнительным соглашением. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания на платной основе, могут быть оказаны на основании отдельно заключаемого договора.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Оплачивать стоимость услуг, указанных в п.2.1.1, согласно утвержденному Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
2.2.2. Соблюдать Правила внутреннего распорядка, правила техники безопасности и пожарной безопасности, правила поведения на территории Исполнителя.
3. Стоимость услуг медицинского сервиса и порядок расчетов
3.1. Стоимость услуг медицинского сервиса, оказываемых Пациенту согласно п.2.1.1 настоящего договора, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом и составляет    _______________________________________________________________________________________________________ рублей. В цену услуг медицинского сервиса, не освобожденных от налогообложения п.2 ст. 149 гл. Налогового кодекса РФ, включен налог на добавленную стоимость по ставке 18%. Стоимость услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту, действующему на момент заключения договора, и остается неизменной в течении срока действия настоящего договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через отделения банков, принимающих платежи от физических лиц, а также через кассу Исполнителя или иным способом при условии выдачи документа, подтверждающего произведенную оплату. Стоимость услуг банка при переводе средств за платные услуги на счет Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения города Москвы» через отделения банков оплачивается Пациентом самостоятельно.
3.3. В случае, если по каким-либо причинам объем оказываемых Пациенту услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком – либо этапе окажется невозможным, стороны подписывают дополнительное соглашение, при этом с Пациента удерживается сумма за оказанные услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за услуги, предусмотренные п.2.1.1. настоящего договора, возвращается Пациенту  на указанный в заявлении счет, открытый в банке, либо через кассу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения города Москвы», в срок, установленный действующим законодательством.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
5. Срок действия договора.  Условия изменения и расторжения  договора
5.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
5.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:
5.2.1. По соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.3. настоящего договора;
5.2.2. В одностороннем порядке Пациентом путем подачи письменного заявления  в любое время до момента начала оказания услуг (услуги), при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на  условиях, предусмотренных п.3.3. настоящего договора.
5.2.3. В одностороннем порядке Исполнителем в случае нарушения Пациентом принятых на себя обязательств по договору и невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Пациента, при этом возврат средств, внесенных Пациентом, производится в порядке, установленном действующим законодательством.
6.Прочие условия.
6.1. Во всем, что не урегулировано положениями настоящего договора, стороны будут руководствоваться нормами действующего законодательства.
6.2. Настоящий договор составлен в 2 (двух) экземплярах, идентичных и имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
  1. Адреса и реквизиты сторон
 
Исполнитель
Пациент
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
________________________________________ (_________________)
                   м.п.
 
ФИО _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
 
___________________________________________________ (___________________________)
                                                                                               (подпись)
 
 
Приложение к договору № ______от________________
на оказание услуг медицинского сервиса 
 
 
Перечень оказываемых Пациенту платных медицинских услуг.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
 
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
Период оказания услуг: с «______» ____________202___ г.  по       «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»  
 
 
 
_______________________________ (____________________________)  
  м.п.
«Пациент»
 
 
 
____________________________________ (________________________)
 
 
«Лечащий врач» 
 
_________________________________________________________________________________________ ( ___________________________________ )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение №4 к Положению
ДОГОВОР № ____
на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию
 
г. Москва                                                                                         «____» ________________  202__г.
 
_________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице ________________________________________________________________, действующего на основании ________________________________________________________ с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17  Департамента здравоохранения города Москвы», имеющее государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности от «06» марта 2018 года  № ЛО-77-01-015743, в лице главного врача Завьялова Бориса Георгиевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», именуемые в дальнейшем совместно и каждый в отдельности «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.        
                                       
1. Предмет договора
1.1. Исполнитель предоставляет амбулаторную и стационарную медицинскую помощь пациентам Заказчика (далее именуемых Пациентами) в рамках имеющейся лицензии, а Заказчик оплачивает медицинские услуги, оказанные его Пациентам в порядке, предусмотренном настоящим Договором, по ценам действующего Прейскуранта (Приложение №1).
 
2. Обязанности Сторон
2.1. Заказчик обязуется:
2.1.1. Своевременно оформлять и предоставлять Гарантийные письма на обследование и лечение пациентов (Приложение № 3).
2.1.2. Своевременно и в полном объеме оплачивать счета за оказанные его Пациентам медицинские услуги в соответствии с п.3 настоящего Договора.
2.1.3. Информировать Пациентов о порядке предоставления медицинских услуг, об обязанностях соблюдения норм и правил внутреннего распорядка и режима работы в Учреждении (Приложение №2), о дате и времени, а также о видах и объемах медицинской помощи, которая предоставляется Исполнителем.
2.1.4. Уведомлять Исполнителя о предстоящем плановом направлении Пациента на обследование и лечение не позднее, чем за 5 (пять) дней.
2.1.5. При нарушении Правил внутреннего распорядка (Приложение №2) Пациентом Исполнитель оставляет за собой право досрочно прекратить оказание ему медицинских услуг. Оплата производится в этом случае в соответствии с фактическим объемом выполненных лечебно-диагностических услуг либо количеством проведенных в стационаре койко-дней.
2.1.6. Способствовать возмещению Исполнителю материального ущерба, нанесенного Пациентом во время его пребывания в Учреждении.
2.2. Пациенты вправе:
2.2.1. Получать полную информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах лечения.
2.3. Исполнитель обязуется:
2.3.1. Оказывать Пациентам, направленным Заказчиком, квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора по ценам действующего Прейскуранта (Приложение №1).
2.3.2. В случае невозможности оказания какого-либо вида медицинской услуги, либо если ее оплата не подтверждена гарантийным письмом, информировать об этом Заказчика.
2.3.3. Привлекать, при необходимости, по согласованию с Заказчиком, третьих лиц, имеющих необходимые разрешения, для оказания Пациенту отдельных видов медицинских услуг.
2.3.4. Обеспечить Заказчика информацией, содержащей сведения об имеющемся у Исполнителя разрешении (лицензии), о месте оказания медицинских услуг, режиме работы, перечне оказываемых платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, сведения о квалификации и сертификации специалистов, а также, в случае привлечения для оказания медицинских услуг третьих лиц, предоставить соответствующую информацию о привлекаемом третьем лице.
2.3.5. Знакомить Пациентов с правилами внутреннего распорядка в медицинской организации (Приложение №2).
2.3.6. Выдавать Пациентам необходимую медицинскую документацию.
2.3.7. В случае потенциальной угрозы здоровью Пациента самостоятельно определять объем медицинских услуг, необходимых для оказания медицинской помощи. Отказ Пациента от медицинской помощи с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом или его законным представителем, а также медицинским работником.
2.3.8. Вести учет видов, объемов и стоимости оказанных Пациентам Заказчика медицинских услуг.
2.3.9.  В случае изменения стоимости медицинских услуг информировать Заказчика об изменении Прейскуранта, не менее чем за 15 (пятнадцать) дней.
2.4. «Исполнитель» вправе:
2.4.1. Требовать от Заказчика своевременной оплаты за оказанные его Пациентам медицинские услуги.
2.4.2. Требовать от Пациента предоставления всей информации, необходимой для качественного и полного оказания ему медицинских услуг.
 
3.Порядок оказания услуг
3.1. Основанием для приема Пациентов является предоставленное Исполнителю гарантийное письмо, в котором должны быть указаны данные о Пациенте и объеме требуемых медицинских услуг. В случае отсутствия объема оказания медицинской помощи в гарантийном письме Заказчика, указанный объем определяется Исполнителем самостоятельно.
Гарантийное письмо должно быть выслано по электронной почте на адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.">Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.  или на факс приемного покоя 8(495)435-85-36 (круглосуточно).
3.2. Справочная информация о предоставляемых стационарных медицинских услугах предоставляются Пациентам:
  1. специалист по работе со страховыми компаниями по ДМС, отдел платных медицинских услуг по тел. 8(495) 439-25-29 (понедельник-пятница с 08.00 до 16.30)
  2. менеджер по работе с пациентами по тел. 8(964)503-17-17 (понедельник-пятница с 08.00 до 20.00, суббота-воскресение с 09.00 до 16.30)
  3. регистратура приемного покоя, телефон/факс 8(495)435-85-36 (круглосуточно)
3.3. Для решения оперативных вопросов (случаи неполучения гарантийного письма, уточнение объемов требуемых медицинских услуг по гарантийному письму и т.д.) Исполнитель обращается к Заказчику по телефонам круглосуточной связи: ___________________________________ .
3.4. В случае предоставления экстренной медицинской помощи Пациентам Заказчика, госпитализированным на основании гарантийного письма, Исполнитель без согласования с Заказчиком принимает все необходимые меры для оказания медицинской помощи с последующим уведомлением Заказчика.
 
4. Порядок расчетов Сторон.
4.1. По окончании каждого месяца Исполнитель в течение 15 (пятнадцати) дней выставляет Заказчику счет, счет фактуру, акт приема-передачи оказанных услуг. Указанные документы выдаются на руки уполномоченному предста вителю Заказчика под роспись либо направляются почтой. В акте Исполнитель указывает следующие данные: фамилия, имя, отчество Пациента, дата, наименование и количество оказанных медицинских услуг и их стоимость в соответствии с Прейскурантом, действующим на дату оказания услуг.
Счет должен содержать все необходимые реквизиты для перечисления денежных средств и ссылку на настоящий Договор.
4.2. Оплата услуг Исполнителя по настоящему Договору производится Заказчиком в следующем порядке:
- оплата услуг Исполнителя по настоящему Договору производится Заказчиком в течение 10 (десяти) дней с даты выставления счета, в объеме, указанном в выставленном Исполнителем счете путем перечисления средств на расчетный счет Исполнителя.
4.3. В срок до 20 (Двадцатого) числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных медицинских услуг Пациентам.
4.4. В случае непоступления денежных средств на расчетный счет Исполнителя в сроки, указанные в п.4.2 настоящего Договора Исполнитель вправе приостановить оказание медицинских услуг по Договору до погашения задолженности, предварительно уведомив об этом Заказчика.
4.5. После погашения задолженности по настоящему Договору взаимные обязательства Сторон могут быть возобновлены.
4.6. Наличие претензий по видам, объемам и стоимости оказанных медицинских услуг не является основанием для задержки или отказа оплаты Заказчиком выставленного счета.
4.7. В случае наличия претензий по счету Заказчик оплачивает данный счет согласно п. 4.2. настоящего Договора, и направляет акт о спорной сумме Исполнителю. Исполнитель принимает к рассмотрению акты о спорной сумме в течение месяца, следующего за отчетным. Исполнитель, обязан рассмотреть представленный акт в течение 15 (пятнадцати) дней после его получения. В случае несогласия Исполнителя, вопрос выносится на рассмотрение согласительной комиссии с участием представителей Заказчика и Исполнителя, в случае подтверждения выявленной Заказчиком ошибки в счете согласительной комиссией, ошибочно выставленная сумма учитывается при взаиморасчетах за очередной период.   
4.8. После окончания действия Договора Стороны производят окончательные взаиморасчеты в течение 20 (двадцати) рабочих дней. Стороны освобождаются от ответственности только после проведения окончательных взаиморасчетов.
4.9. Счета, счета-фактуры, акты за оказанные медицинские услуги, реестры оказанных услуг Исполнитель направляет Заказчику на адрес электронной почты: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.">_____________________________.
 
5. Контроль
5.1. Заказчик контролирует выполнение Исполнителем требований настоящего Договора путем проверки выставляемых счетов и проведения экспертизы качества, объемов, сроков и стоимости предоставляемых Исполнителем медицинских услуг.
5.2. Экспертиза качества, объемов и сроков, предоставленных Пациентам медицинских услуг, осуществляется Заказчиком по мере необходимости для защиты интересов Пациентов и Заказчика.
5.3. Экспертиза осуществляется представителем Заказчика, имеющим высшее медицинское образование, путем направления письменных запросов Исполнителю на предоставление выписок из медицинской документации, осуществления проверок записей в медицинской документации на территории Исполнителя, а также в направлении письменных запросов по конкретным фактам оказания Исполнителем медицинских услуг, и получения на них письменных объяснений от Исполнителя.
5.4. В случае, если при проведении медицинской экспертизы Заказчиком установлены факты оказания Исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с Гарантийным письмом, оказания необоснованных услуг (т.е. не обусловленных медицинскими показаниями), а также услуг ненадлежащего объема или качества, то в соответствии с подписанным Сторонами Актом медико-экономической экспертизы Исполнитель должен снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг или устранить выявленные недостатки некачественного оказания медицинских услуг за свой счет.
5.5. В случае если при проведении медицинской экспертизы Заказчиком установлены факты оказания Исполнителем медицинских услуг ненадлежащего объема или качества, повлекших за собой нанесение вреда здоровью Пациента, Заказчик вправе в порядке регресса предъявить иск в суд для компенсации материального ущерба, причиненного Пациенту или Заказчику.
5.6. По результатам проверки составляется Акт медико-экономической экспертизы, подписанный представителями Сторон по настоящему Договору.
5.7. Если путем переговоров не достигнуто согласие, Стороны имеют право:
  1. привлечь независимых экспертов с соответствующим отнесением расходов по оплате их работы на затраты виновной Стороны;
  2. обратиться с исковым заявлением в Арбитражный суд города Москвы. 
 
6. Ответственность Сторон
6.1. За неисполнение и/или ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями настоящего Договора. Каждая из Сторон имеет право на контроль за ходом исполнения условий Договора другой Стороной без вмешательства в производственную деятельность друг друга.
6.2. За несвоевременную оплату счетов Исполнитель вправе выставить пени в размере 0,1% от суммы платежа за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Заказчика от необходимости оплаты счета.
В случае неоплаты Заказчиком оказанных услуг в течение одного месяца от даты получения счета настоящий Договор подлежит расторжению в бесспорном порядке. Обязательства по оплате оказанных медицинских услуг Заказчик обязан исполнить в соответствии с настоящим Договором.
6.3. В случае неправильно оформленных и несвоевременно выставленных счетов Исполнителем, Заказчик вправе вернуть счета на переоформление, уведомив об этом Исполнителя. При этом срок оплаты исчисляется со дня получения Заказчиком переоформленного счета.
 
7. Освобождение от ответственности (ФОРС-МАЖОР)
7.1. Сторона, не исполнившая или ненадлежащим образом исполнившая обязательства по настоящему Договору, не несет ответственности, если докажет, что надлежащее исполнение обязательств оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. В этом случае срок исполнения обязательств переносится на окончание действия таких обстоятельств.
7.2. При наступлении обстоятельств непреодолимой силы Стороны незамедлительно извещают об этом друг друга. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также примерную оценку их влияния на возможность и срок исполнения Стороной своих обязательств. При прекращении действия указанных обстоятельств, Стороны письменно уведомляют друг друга с указанием срока, за который предлагается исполнить отложенные обязательства по Договору.
7.3. Если действие данных обстоятельств продлится более 3 (трех) месяцев, любая из Сторон вправе расторгнуть настоящий Договор с письменным уведомлением другой Стороны.
 
8. Конфиденциальность
8.1. Стороны берут на себя ответственность за соблюдение режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора.
8.2. Конфиденциальной считается информация об условиях настоящего Договора, о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные Исполнителем при обследовании Пациента и его лечении в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8.3. С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, третьим лицам в интересах обследования и лечения Пациента.
8.4. Предоставление сведений, признанных конфиденциальными по настоящему Договору, третьим лицам допускается в соответствии с законодательством Российской Федерации.
 
 
 
9. Порядок разрешения споров, претензии Сторон
9.1.  Споры и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами в период действия настоящего Договора, разрешаются путем переговоров.
9.2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется той стороне по настоящему Договору, которой допущено нарушения его условий. В претензии перечисляются допущенные при исполнении настоящего Договора нарушения со ссылкой на соответствующее положение Договора или его приложения, отражаются стоимостная оценка ответственности, а также действия, которые должны быть произведены стороной для устранения нарушений.
9.3. Срок рассмотрения писем, уведомлений или претензий не может превышать 30 (тридцати) дней с момента их получения, если иные сроки рассмотрения не предусмотрены настоящим Договором. Переписка Сторон может осуществляться в виде письма или телеграммы, а в случаях направления телекса, факса, иного электронного сообщения, с последующим предоставлением оригинала документа.
9.4. При не урегулировании Сторонами спора в досудебном порядке, спор передается на разрешение в Арбитражный суд г. Москвы.
 
10. Срок действия Договора и порядок его расторжения
10.1. Настоящий Договор вступает в силу с «________» _________________ 201___г. и действует по «31» декабря 2019 г. Договор считается расторгнутым после выполнения взаимных обязательств и урегулирования расчетов между Сторонами.
10.2. Договор может быть расторгнут досрочно по соглашению Сторон после осуществления взаиморасчетов Сторон по настоящему Договору.
10.3. Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе одной Стороны, которая должна уведомить об этом другую Сторону за 30 дней до расторжения Договора. По истечении месяца с момента уведомления Договор считается расторгнутым.
10.4. Если ни одна из Сторон за 15 (Пятнадцать) календарных дней до момента окончания срока действия настоящего договора в письменной форме не оповестила другую Сторону о своем желании расторгнуть или пересмотреть настоящий договор, срок его действия автоматически продлевается на каждый последующий календарный год.
 
11. Прочие условия
11.1.  Медицинские карты амбулаторного и стационарного больного являются первичными юридическими документами Исполнителя и подлежат хранению в соответствии с установленным сроком хранения для данного вида документации. Выписки из медицинских карт выдаются Пациентам или их законным представителям в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
 
12.  Заключительные положения
12.1. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьей стороне без письменного согласия другой Стороны.
12.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в том числе касающиеся положений настоящего Договора, требующих взаимного согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.
12.3. Все сообщения и уведомления, направленные в связи с изменениями настоящего Договора, должны быть сделаны в письменном виде и будут считаться поданными в надлежащей форме, если они посланы заказным письмом, доставлены лично по указанным в настоящем Договоре адресам Сторон.
12.4. Стороны обязаны сообщать друг другу об изменениях своих юридических адресов, номеров телефонов и других элементах реквизитов в двухдневный срок.
12.5. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон настоящего Договора.
12.6. Все приложения к Договору являются неотъемлемой его частью, без которых он является недействительным.
 
13. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
 
«Заказчик»
 
 
«Исполнитель»
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17  Департамента здравоохранения города Москвы»
Юридический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7  
Фактический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7
Реквизиты: 
ИНН 7732044545, КПП 772901001
Р/с   40601810245253000002
Получатель: Департамент финансов города Москвы (ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ» л/с 2605442000680165)
Банк получателя: ГУ Банка России по ЦФО
ОКТМО 45326000000, ОКАТО 45268588000
ОКОГУ 2300229
ОКОПФ 75203
ОКФС 13
БИК 044525000                                                                      
ОКПО  01934992 
ОКВЭД 86.10
КБК 05400000000131131022
ОГРН   1027739805114      
Тел.:  (495) 439-25-29      
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Тел./Факс: (495) 439 -14 -88
 
 
 
_______________________ (_______________)
                м.п.
 
 
___________________________ (Б.Г. Завьялов)
                м.п.
 
 
 
 
 
 

 Приложение № 2 к договору
от «_____» ______________ 202___ г. № ____________
 
 
 
Правила
внутреннего распорядка и режима работы
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы
«Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы»
 
  • Порядок посещения пациентов, находящихся на лечении
 
1.1. Посещение пациентов в палатах осуществляется в установленное время и по специальным пропускам, которые выдаются родственникам (не более 2-м одновременно) заведующим отделением или лечащим врачом в случаях тяжелого состояния или затрудненного передвижения пациента с указанием времени посещения.
Для остальных пациентов – посещения (встречи с посетителями) осуществляются в установленное время в вестибюле 1 этажа 7-ми этажного корпуса Учреждения.
1.2. Время для посещения пациентов по пропускам в палатах и без пропусков в вестибюле:
- в будние дни с 17.00 до 20.00,
- в выходные и праздничные дни с 11.00 до 13.00 и с 17.00 до 20.00.
1.3. Для беседы с лечащим врачом или заведующим отделением и получения пропуска, родственники пациентов должны обратиться в отделение через справочное окно. На беседу с врачами родственники проходят без пропуска, в установленные для приема часы:
 
кардиологическое отделение
терапевтическое отделение
гинекологическое отделение
 
с 12.00 до 13.00
хирургические отделения
травматологическое отделение
урологическое отделение
 
с 13.00 до 14.00
 
1.4. В период объявления карантинных мероприятий, объявленных приказом по Учреждению, посещения пациентов запрещаются. Прием передач и доставка их осуществляется работниками справочного окна.
1.5. Посещение пациентов в палатах по пропускам осуществляется в сменной обуви или бахилах. Приветствуется наличие медицинского халата.
1.6. В течение всего рабочего дня вход в лечебные корпуса разрешен (кроме медицинских сотрудников и пациентов) только:
- пациентам, проходящим обследование на платной основе - на основании договора на оказание платных медицинских услуг;
- сотрудникам органов внутренних дел по служебной необходимости - на основании служебного удостоверения;
- других категорий – с разрешения главного врача или его заместителей, в вечернее и ночное время - с разрешения ответственного дежурного врача по больнице.
1.7. Гардероб для посетителей больницы работает в период осень-зима-весна ежедневно с 8.00 до 19.30. За 20 минут до окончания времени посещений и закрытия гардероба, медицинские сестры уведомляют находящихся в отделениях посетителей о закрытии больницы для посещений.
 
 
 
  1. Правила пребывания на стационарном лечении. 
 
В период нахождения в больнице пациентам надлежит:
2.1. Вести себя корректно по отношению к персоналу Учреждения.
2.2. Помнить, что употребление алкогольных напитков, наркотических средств - строго запрещено, при нарушении данного требования пациент выписывается досрочно, с указанием фактов нарушения Правил в выписке из истории болезни и отметкой в листке нетрудоспособности.
2.3. Отказаться от курения в помещениях и на всей территории Учреждения (курение табака, как и иных средств запрещено (пункт 2 часть 1 статьи 12 Федерального закона от 23.02.2013г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»).
2.4. Покидать отделение только с целью прогулки в пределах территории Учреждения во время свободное от процедур и выполнения назначений врача, с разрешения дежурного медицинского персонала, при этом уточняется предполагаемое время отсутствия пациента.
2.5. Находясь на лечении, строго придерживаться назначенного режима и диеты, выполнять назначения врача.
2.6. Соблюдать правила противопожарной безопасности. Не пользоваться кипятильниками и другими собственными нагревательными приборами, а также не совершать иные действия, которые могут повлечь за собой возникновение пожара.
2.7. Надлежащим образом хранить пищевые продукты. Продукты с истекшим сроком годности (хранения), хранящиеся без упаковок, без указания фамилии пациента, а также имеющие признаки порчи изымаются в пищевые отходы (пункт 14.29 Санитарно-эпидемиологических правил нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).
2.8. Не выбрасывать мусор через окна; кормить птиц, собак.
2.9. Во всех помещениях и на территории соблюдать порядок, чистоту, бережно относиться к имуществу Учреждения.
2.10. Пользоваться звуковоспроизводящей аудио-, видеотехникой только с согласия на то других пациентов палаты пребывания, пациентов соседних палат и дежурного медперсонала.
2.11. В целях сохранения лечебно-охранительного режима в период послеобеденного отдыха (с 15.00 до 17.00) и при отходе ко сну (после 22.00) отключать мобильные телефоны, звуковоспроизводящую технику и иные источники звука.
2.12. По просьбе медицинского персонала покидать палаты, в которых осуществляется влажная уборка, которые надлежит проветривать (в некоторых случаях подвергать кварцеванию).
2.13. Возмещать ущерб в случаях утраты или повреждения имущества Учреждения, а также нести ответственность за иные нарушения в соответствии с действующим законодательством РФ.
2.14. Учитывать, что ответственность за хранение вещей в палатах администрация Учреждения не несет.
2.15. При возникновении чрезвычайной ситуации, выполнять распоряжения медицинского персонала, в т.ч. по оказанию помощи медицинскому персоналу по эвакуации тяжелых больных.
2.16. Помнить,что в целях контроля за выполнением требований внутреннего трудового распорядка, соблюдения пожарной безопасности, охраны труда, соблюдения режима работы Учреждения, в некоторых помещениях, коридорах и на территории  ведется видеонаблюдение.
 
  • Распорядок дня для пациентов
 
Распорядок дня для пациентов:
7.00 – 9.00 подъем, измерение температуры, гигиенические процедуры, утренний туалет, сдача анализов, выполнение врачебных назначений
9.00 - 10.00 завтрак
10.00-14.00 обход врачей, выполнение лечебных процедур, диагностических исследований
11.00-11.30 второй завтрак
14.00 -15.00 обед
15.00- 16.00 послеобеденный отдых (тихий час)
16.00 - 17.00 измерение температуры тела, выполнение врачебных назначений
18.00 - 19.00 ужин
17.00 - 20.00 посещение пациентов родственниками, (в летнее время прогулка)
20.00 - 22.00 измерение температуры тела, выполнение врачебных назначений, вечерний туалет
22.00- 7.00 сон
 
Подписи сторон
 
 
 
Главный врач ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ»                                                                            
 
 
_______________________ (_______________)
                м.п.
 
 
___________________________ (Б.Г. Завьялов)
                м.п.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 Приложение № 3 к договору
от «______» _____________ 202___г.№ _________
 
 
№ _________________
 
от «______» ___________202___г.
 
ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО
 
Уважаемый (ая)_____________________________________________________.
 
 
Просим Вас ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                             (ФИО, дата рождения гражданина РФ)
Диагноз:____________________________________________________________________________
 
___________________________________________________________________________________
 
 
Оплату гарантируем.
 
             Наши реквизиты:
 
  С уважением,
 
  Генеральный директор           
                                                             
  Главный бухгалтер                                                                                
 
Согласовано
 
 
 
Главный врач ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ»                                                                            
 
 
_______________________ (_______________)
                м.п.
 
 
___________________________ (Б.Г. Завьялов)
                м.п.
 
 
 
 
 
 
Приложение №5 к Положению
Договор № 
на предоставление платных медицинских услуг
 
г. Москва                                                                                              «_____» ________________ 202__ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 8(499)251-43-00) в лице главного врача Завьялова Бориса Георгиевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и________________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице _____________________________________________________, действующего на основании _________________________________________________ с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
 
1. Предмет договора
 
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательство оказывать в соответствии с Прейскурантом (далее «Прейскурант») Исполнителя медицинские услуги в рамках имеющихся возможностей лицам, направленным от Заказчика (именуемым в дальнейшем «Пациенты»).
 
2. Обязанности сторон
 
2.1. Исполнитель обязуется
2.1.1. Оказывать Пациентам установленные настоящим договором медицинские услуги в соответствии с Прейскурантом Исполнителя, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение № 1)
2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, в полном объеме и в соответствии с настоящим договором.
2.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала при предоставлении медицинских услуг по настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости медицинских услуг, оказанных Пациентам, а также денежных средств, поступивших от Заказчика. 
2.1.6. После оказания услуг выдать Пациенту медицинскую документацию (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающую состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. 
2.1.7. Незамедлительно извещать Пациента и Заказчика о невозможности оказания необходимой медицинской помощи Пациенту по настоящему договору.
2.1.8. По требованию Пациента представлять для ознакомления:
1) порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
2) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
3) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
2.1.9. Предоставлять Пациенту (либо его законному представителю) по его требованию в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения,
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.10. Соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с Пациентом и Заказчиком, а также врачебную тайну.
2.1.11. Сообщать Заказчику о случаях нарушения Пациентами медицинских предписаний и лечебно-организационного режима и о выявлении у Пациентов заболеваний, являющихся основанием для отказа в оказании медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего договора. Медицинская помощь в подобном случае может быть оказана Пациентам по усмотрению Исполнителя.
2.1.12. Предоставлять Заказчику информацию об оказанных пациентам медицинских услугах и иную информацию при наличии письменного согласия Пациента на получение Заказчиком от Исполнителя персональных данных Пациента, а также сведений составляющих врачебную тайну.
2.2. Заказчик обязуется
2.2.1. Оплачивать стоимость лечения Пациентов в соответствии с условиями Договора по ценам, указанным в Прейскуранте Исполнителя.
2.2.2. Выдавать направления (гарантийные письма), дающие право на получение медицинской помощи у Исполнителя, с точным указанием ее видов и объемов. При отсутствии указанной информации объем медицинской помощи определяется Исполнителем.
2.2.3. Осуществлять направление на плановую госпитализацию через приемное отделение Исполнителя в соответствии со следующими требованиями: при направлении на плановую госпитализацию Пациент должен иметь при себе письмо-направление (гарантийное письмо) Заказчика на имя Главного врача Исполнителя с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, адреса места жительства и телефона Пациента, имеющуюся медицинскую документацию.
 
3. Порядок расчетов
 
3.1. Все расчеты осуществляются на основании Прейскуранта.
3.2. Медицинские услуги по настоящему Договору оплачиваются по факту их оказания. Исполнитель по итогам каждого месяца в течении 10 календарных дней выставляет счет.  К счетам прилагается счет-фактура о выполненных услугах в виде текстового файла или в печатном виде с указанием серии и номера направления (гарантийного письма), фамилии, имени, отчества Пациента, кода (наименования услуг по прейскуранту), стоимости и количества выполненных услуг в соответствии с действующим прейскурантом, кода диагноза по МКБ 10, даты выполнения услуг и итоговой стоимости. В случае отсутствия у Заказчика согласия Пациента на передачу ему данных, Исполнитель указывает в счет-фактуре серию и номер направления (гарантийного письма) и стоимость оказанных услуг, без указания кода диагноза Пациента и наименования оказанных услуг.
3.3. Заказчик обязуется оплатить счета в течение 5 банковских дней с момента их получения.
3.4. За нарушение срока осуществления платежей, указанного в п.3.3.  настоящего Договора, Заказчик уплачивает Исполнителю пеню в размере 0,1 % от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки. Если просрочка составляет более 20 дней, то Исполнитель освобождается от обязательств по данному Договору и вправе приостановить оказание медицинских услуг до полной оплаты задолженности Заказчиком.
3.5. Исполнитель вправе в одностороннем порядке без согласования с Заказчиком вносить изменения в Прейскурант, а также изменять объемы оказываемых медицинских услуг. В  случае  изменения  стоимости  медицинских  услуг  Исполнитель информирует Заказчика не позднее, чем за 15 дней до введения новых цен (нового Прейскуранта). При несоблюдении Исполнителем сроков информирования Заказчика, последний оплачивает счета Исполнителя по действующим на момент оказания услуг ценам.
3.6. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных услуг. Окончательная выверка взаиморасчетов производится по окончании срока действия Договора.
 
 
 
4. Порядок оказания услуг
 
4.1. Заказчик направляет Пациента в приемное отделение Исполнителя по адресу: г.Москва, ул.Волынская, д.7. Исполнитель производит оказание медицинских услуг в соответствии с лицензией и графиком работы соответствующих подразделений Исполнителя.
4.2.   Медицинские услуги оказываются Пациентам по предъявлении Пациентом документов, определенных п. 2.2.3. настоящего Договора. Характер и объем оказания медицинской помощи каждому Пациенту устанавливается Исполнителем в соответствии с медицинскими показаниями.
4.3. Исполнитель вправе отказать в предоставлении медицинских услуг Пациентам (выписать из стационара) при неисполнении ими распорядка дня, требований лечебного режима Исполнителя, требований либо рекомендаций медицинского персонала, а также в случае неисполнения по отношению к Пациентам договорных обязательств со стороны Заказчика.
 
5. Ответственность сторон
 
5.1. За невыполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством.
5.2. Стороны могут предъявить взаимные претензии по фактам нарушения условий договора в течение всего срока его действия. Окончание срока действия Договора не освобождает от ответственности за нарушение условий Договора.
5.3. Сторона, допустившая разглашение информации, указанной в п. 7.1. настоящего Договора, обязана возместить причиненные убытки.
5.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если таковое неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы.
 
6. Срок действия договора
 
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует                                     до «______» _______________________ 201__ года. Если в течение 30 дней до окончания действия настоящего Договора стороны не заявят о своем намерении расторгнуть его, то он считается пролонгированным на следующий годичный срок.
6.2. Изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу в случае их подписания обеими сторонами.
6.3. Каждая из сторон вправе досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке без обращения в суд при условии письменного уведомления другой стороны не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения. В случае досрочного расторжения Договора стороны должны исполнить свои обязательства, возникшие до даты досрочного расторжения.
6.4. В случае расторжения настоящего Договора стороны производят взаиморасчет в течение 10 дней с момента прекращения его действия
 
7. Конфиденциальность
 
7.1. Предоставляемая сторонами друг другу техническая, финансовая, коммерческая и иная информация, связанная с предметом настоящего Договора, сведения о Заказчике, Пациентах, состоянии их здоровья, имущественном положении считаются конфиденциальной информацией.
7.2. Стороны принимают все необходимые меры, чтобы предотвратить разглашение полученной информации третьим лицам.
8. Прочие условия
 
8.1. Все споры и претензии, возникающие в ходе исполнения настоящего Договора, стороны будут стремиться разрешить путем переговоров, а в случае недостижения взаимоприемлемого решения – в судебном порядке в Арбитражном суде города Москвы.
8.2. Все уведомления, поручения и сообщения, касающиеся настоящего Договора или связанные с ним, должны направляться в письменной форме.
8.3. Стороны обязуются в течение трех дней уведомить друг друга об изменении своего адреса местонахождения, почтовых и банковских реквизитов.
8.4. Приложения к настоящему Договору являются неотъемлемой его частью.
8.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, идентичных и имеющих равную юридическую силу по одному для каждой из сторон.
 
9. Адреса и банковские реквизиты сторон
 
«Заказчик»
 
 
«Исполнитель»
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17  Департамента здравоохранения города Москвы»
Юридический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7  
Фактический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7
Реквизиты: 
ИНН 7732044545, КПП 772901001
Р/с   40601810245253000002
Получатель: Департамент финансов города Москвы (ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ» л/с 2605442000680165)
Банк получателя: ГУ Банка России по ЦФО
ОКТМО 45326000000, ОКАТО 45268588000
ОКОГУ 2300229
ОКОПФ 75203
ОКФС 13
БИК 044525000                                                                      
ОКПО  01934992 
ОКВЭД 86.10
КБК 05400000000131131022
ОГРН   1027739805114      
Тел.:  (495) 439-25-29      
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Тел./Факс: (495) 439 -14 -88
 
________________________________________
 
_______________________ (_______________)
                м.п.
Главный врач ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ»    
 
 
___________________________ (Б.Г. Завьялов)
                м.п.
 
Приложение №6 к Положению
 
Договор № _____
на оказание услуг в патологоанатомическом отделении
 
г. Москва            «_____»____________________202____ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 84992514300) в лице ________________________________________________________________ действующего(ей) на основании доверенности от _________________________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и ___________________________________________________ _____________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», являющийся супругом, близким родственником, иным родственником, законным представителем, иным лицом (нужное подчеркнуть) , взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего _______________________________________________________________________________________________________________, с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
  1. Исполнитель обязуется проводить мероприятия по сохранению, косметической обработке и выдаче тел умерших Заказчику или другим уполномоченным лицам в порядке и на условиях, установленных законодательством и настоящим договором, а Заказчик обязуется их оплатить. 
  2. В рамках настоящего Договора Исполнитель оказывает, а Заказчик оплачивает следующие услуги:
Код услуги
Наименование услуги
Стоимость
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Обязанности сторон
  1. 3. Стоимость услуг Исполнитель обязуется:
  2. Выполнить услуги, предусмотренные п. 1.2. настоящего Договора, надлежащим образом в соответствии с условиями настоящего Договора и требованиями действующего законодательства.
  3. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных Заказчику услуг, а также денежных средств, поступивших от Заказчика.
  4. Заказчик обязуется:
  5. Оплатить стоимость услуг по настоящему договору до начала их оказания согласно утвержденному Исполнителем Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
и порядок расчетов
3.1 Стоимость услуг, оказываемых Заказчику, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, и составляет ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (руб.) Стоимость услуг по настоящему договору остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
  1. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассу Исполнителя или отделения банков, принимающих и перечисляющих платежи на счет Исполнителя. Стоимость услуг банка при переводе средств за услуги Исполнителя через отделения банков оплачивается Заказчиком самостоятельно.
  2. Оплата услуг по настоящему договору осуществляется Заказчиком в полном объеме в момент подписания настоящего договора.
4. Прочие услуги
  1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
  2. Условия настоящего договора имеют одинаковую обязательную силу для Сторон и могут быть изменены по взаимному согласию с обязательным составлением письменного документа.
  3. Настоящий договор составлен в двух подлинных экземплярах, идентичных и имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
 
5. Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель
Заказчик
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
________________________________________ (_________________)
                   м.п.
 
ФИО __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Паспортные данные ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
Телефон : _____________________________________________________
 
____________________________________________ (_________________)
                                                                                               (подпись)
 
 

 Акт выполненных работ патологоанатомическим отделением ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ»

 «______»_______________202___ год
 
  ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице менеджера отдела организации платных медицинских услуг _____________________________________, действующей на основании доверенности _____________________________________, с одной стороны и __________________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», являющийся супругом, близким родственником, иным родственником, законным представителем или ином лицом, взявшем на себя обязанность осуществить погребение умершего _________________________________________________________, с другой стороны, подписали настоящий акт о нижеследующем:
  1. Исполнитель оказал услуги в полном объеме.
  2. Оказанные услуги по объему и качеству удовлетворяют требованиям Заказчика.
  3. Заказчик произвел оплату услуг Исполнителю полностью.
  4. Заказчик не имеет претензий к Исполнителю по финансовым расчетам, качеству услуг.
  5. Акт составлен в двух идентичных экземплярах по одному для каждой из сторон.
«Исполнитель»
 
 
 
________________________________________ (___________________________) 
 м.п.
«Заказчик»
 
 
 
___________________________________  (____________________________) 
Приложение к договору от________________№ ______
на оказание платных медицинских услуг
 
 
Перечень оказываемых Пациенту платных медицинских услуг.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
 
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
Период оказания услуг: с «______» ____________202___ г.  по       «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»  
 
 
 
______________________________ (____________________________)  
  м.п.
«Пациент»
 
 
 
__________________________________ (________________________)
 
 
«Лечащий врач» 
 
______________________________________________________________________________________ ( ___________________________________)
 
 
  
 
Приложение №7 к Положению
ДОГОВОР № _________
на организацию транспортной перевозки пациентов
 
г. Москва                                                                                      «_____»_________________ 202___г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице менеджера отдела организации платных медицинских услуг _______________________________________________________________________________________, действующей на основании доверенности от ________________ с одной стороны и _________________________________ ___________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. Предмет Договора
  2. Исполнитель принимает на себя обязательства оказать Заказчику немедицинские сервисные услуги по организации транспортной перевозки Пациента _______________________________________________________________________________ в сопровождении младшего медицинского персонала/без сопровождения (нужное подчеркнуть) в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором, код услуги по прейскуранту:
Заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в размере и сроки в соответствии с условиями настоящего Договора.
  1. Срок действия договора
  2. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и действует до исполнения Сторонами своих обязательств.
  3. Права и обязанности сторон
  4. Заказчик обязуется:
  5. Оплатить услуги Исполнителя в размерах и сроки, предусмотренные настоящим Договором;
  6. Своевременно предоставить Исполнителю всю необходимую для оказания услуги информацию.
  7. Исполнитель обязуется:
  8. Оказать услуги Заказчику надлежащим образом в соответствии с условиями Договора;
  9. Обеспечить организацию перевозки Пациента в сопровождении младшего медицинского персонала/без сопровождения (нужное подчеркнуть) Исполнителя;
  10. Привлекать при выполнении настоящего Договора только профильные транспортные организации, имеющие необходимые разрешения и транспорт, соответствующий требованиям безопасности движения.
  11. Заказчик вправе:
  12. Контролировать оказание услуг, не вмешиваясь в деятельность Исполнителя;
  13. Отказаться от исполнения Договора при условии оплаты Исполнителю фактически осуществленных последним расходов на оказание услуг.
  14. Исполнитель вправе:
  15. Не приступать к оказанию услуг без исполнения Заказчиком пункта 5.1. настоящего Договора;
  16. Получать от Заказчика любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по Договору.
  17. Стоимость услуг
  18. Стоимость услуг по настоящему Договору составляет _____________________________________________________________________________ (____________________________________________________________________________________________________________) и  включает в себя все расходы Исполнителя, связанные с оказанием услуг по Договору.
  19. Порядок расчетов
  20. Оплата Услуг по Договору осуществляется в порядке 100 (сто) – процентной предоплаты.
  21. Способ оплаты по Договору:
  22. внесение денежных средств в кассу Исполнителя; 
  23. перечисление на счет Исполнителя по реквизитам, указанным в настоящем Договоре.
  24. Ответственность сторон
  25. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору в соответствии с действующим законодательством.
  26. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору, если такое неисполнение было вызвано наступлением обстоятельств непреодолимой силы.
  27. Прочие условия
  28. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, идентичных и имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
  29. Реквизиты Сторон:
 
Исполнитель
Пациент
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
________________________________________ (_________________________)
                   м.п.                                                                                 (подпись)
 
ФИО _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
 
___________________________________________________ (___________________________)
                                                                                                                                (подпись)
 
 
 
Приложение к договору от________________ № ______
на оказание платных медицинских услуг
 
 
Перечень оказываемых Пациенту медицинского сервиса.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
 
Период оказания услуг: с «______» ____________202___ г.  по       «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»  
 
 
 
______________________________ (____________________________)  
  м.п.
«Пациент»
 
 
 
__________________________________ (________________________)
 
 
«Лечащий врач» 
 
______________________________________________________________________________________ ( ___________________________________)
 
 
Приложение №8 к Положению
 
Договор №
на предоставление платных медицинских услуг пациенту
 
г. Москва                             «____» ________________ 202___ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 8(499)251-43-00) в лице главного врача Завьялова Бориса Георгиевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», и _________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице ________________________________________________________, действующему(ей) на основании _______________________________________, с другой стороны, именуемые вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательство оказывать в соответствии с Прейскурантом Исполнителя (далее «Прейскурант») медицинские услуги ____________________ _____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество Пациента)
направленному (ой) от Заказчика (именуемому (ой) в дальнейшем «Пациент»), а Заказчик обязуется их оплатить. 
2. Обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказывать Пациенту установленные настоящим договором медицинские услуги в соответствии с Прейскурантом Исполнителя, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение №1)
2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, в полном объеме в соответствии с настоящим договором.
2.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости медицинских услуг, оказанных Пациенту, а также денежных средств, поступивших от Заказчика. 
2.1.6. После оказания услуг выдать Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. 
2.1.7. Немедленно извещать Заказчика о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется дополнительным соглашением. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания, предоставляются на основании дополнительного соглашения к настоящему договору или на основании отдельно заключаемого договора.
2.1.8. По требованию Пациента представлять для ознакомления:
1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
2) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
3) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
2.1.9. Предоставлять Пациенту (либо его законному представителю) по его требованию в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.10. Соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с Пациентом и Заказчиком, а также врачебную тайну.
2.1.1. Сообщать Заказчику о случаях нарушения Пациентом медицинских предписаний и лечебно-организационного режима и о выявлении у Пациентов заболеваний, являющихся основанием для отказа в оказании медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего договора. Медицинская помощь в подобном случае может быть оказана Пациенту по усмотрению Исполнителя.
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Оплачивать стоимость лечения Пациента в соответствии с условиями Договора по ценам, указанным в Прейскуранте Исполнителя.
2.2.2. Ознакомить Пациента с режимом работы Исполнителя, распорядком дня, правилами поведения пациентов в стационаре, необходимостью беспрекословно соблюдать требования медицинского персонала Исполнителя.
2.2.3. Обеспечить предоставление Пациентом письменного согласия на получение Заказчиком от Исполнителя персональных данных Пациента, а также сведений составляющих врачебную тайну, сведений об оказанных Пациенту медицинских услугах.
3. Порядок расчетов
3.1. Все расчеты осуществляются на основании Прейскуранта.
3.2. Исполнитель в течение 10 (десяти) дней с момента выписки Пациента выставляет Заказчику счет, счет фактуру, акт приема-передачи оказанных услуг. Указанные документы выдаются на руки уполномоченному представителю Заказчика под роспись либо направляются почтой. В акте Исполнитель указывает следующие данные: фамилия, имя, отчество Пациента, дата, наименование и количество оказанных медицинских услуг и их стоимость в соответствии с Прейскурантом, действующим на дату оказания услуг. Счет должен содержать все необходимые реквизиты для перечисления денежных средств и ссылку на настоящий Договор
3.3. Заказчик обязуется оплатить счета в течение 10 банковских дней с момента их получения.
3.4. За нарушение срока осуществления платежей, указанного в п.3.3. настоящего Договора, Заказчик уплачивает пеню в размере 0,1 % от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки. Если просрочка составляет более 20 дней, то Исполнитель освобождается от обязательств по данному Договору до полной оплаты задолженности Заказчиком.
3.5. Исполнитель вправе в одностороннем порядке без согласования с Заказчиком вносить изменения в Прейскурант, а также изменять объемы оказываемых медицинских услуг. В случае изменения стоимости медицинских услуг Исполнитель информирует Заказчика не позднее, чем за 15 дней до введения новых цен (нового Прейскуранта). При несоблюдении Исполнителем сроков информирования Заказчика, последний оплачивает счета Исполнителя по действующим ценам.
4. Порядок оказания услуг
4.1. Исполнитель производит оказание медицинских услуг в соответствии с лицензией и графиком работы соответствующих подразделений Исполнителя.
4.2. Характер и объем оказания медицинской помощи каждому Пациенту устанавливается Исполнителем в соответствии с медицинскими показаниями.
4.3. Исполнитель вправе отказать в предоставлении медицинских услуг Пациенту (выписать из стационара) при неисполнении ими распорядка дня, требований лечебного режима Исполнителя, требований либо рекомендаций медицинского персонала, а также в случае неисполнения по отношению к Пациенту договорных обязательств со стороны Заказчика.
5. Ответственность сторон
5.1. За невыполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством.
5.2. Стороны могут предъявить взаимные претензии по фактам нарушения условий договора в течение всего срока его действия. Окончание срока действия Договора не освобождает от ответственности за нарушение условий Договора.
5.3. Сторона, допустившая разглашение информации, указанной в п. 7.1. настоящего Договора, обязана возместить причиненные убытки.
5.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если таковое неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы.
6. Срок действия договора
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу в случае их подписания обеими сторонами.
6.3. Каждая из сторон вправе досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке без обращения в суд при условии письменного уведомления другой стороны не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения. В случае досрочного расторжения Договора стороны должны исполнить свои обязательства, возникшие до даты досрочного расторжения, а Заказчик оплатить Исполнителю стоимость фактически оказанных медицинских услуг.
6.4. В случае расторжения настоящего Договора стороны производят взаиморасчет в течение 10 дней с момента прекращения его действия
7. Конфиденциальность
7.1. Предоставляемая сторонами друг другу техническая, финансовая, коммерческая и иная информация, связанная с предметом настоящего Договора, сведения о Заказчике, Пациентах, состоянии их здоровья, имущественном положении считаются конфиденциальной информацией.
7.2. Стороны принимают все необходимые меры, чтобы предотвратить разглашение полученной информации третьим лицам.
 
8. Прочие условия
8.1. Все споры и претензии, возникающие в ходе исполнения настоящего Договора, стороны будут стремиться разрешить путем переговоров, а в случае не достижения взаимоприемлемого решения – в судебном порядке в Арбитражном суде города Москвы.
8.2. Все уведомления, поручения и сообщения, касающиеся настоящего Договора или связанные с ним, должны направляться в письменной форме.
8.3. Стороны обязуются в течение трех дней уведомить друг друга об изменении своего адреса местонахождения, почтовых и банковских реквизитов.
8.4. Приложения к настоящему Договору являются неотъемлемой его частью
8.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, идентичных и имеющих каждый равную юридическую силу по одному для каждой из сторон.
9. Адреса и банковские реквизиты сторон
«Заказчик»
 
 
«Исполнитель»
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17  Департамента здравоохранения города Москвы»
Юридический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7  
Фактический адрес: 
119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7
Реквизиты: 
ИНН 7732044545, КПП 772901001
Р/с   40601810245253000002
Получатель: Департамент финансов города Москвы (ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ» л/с 2605442000680165)
Банк получателя: ГУ Банка России по ЦФО
ОКТМО 45326000000, ОКАТО 45268588000
ОКОГУ 2300229 ОКОПФ 75203
ОКФС 13 БИК 044525000                                                                      
ОКПО  01934992 ОКВЭД 86.10
КБК 05400000000131131022  ОГРН   1027739805114      
Тел.:  (495) 439-25-29      
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Тел./Факс: (495) 439 -14 -88
________________________________________
 
_______________________ (_______________)
                м.п.
Главный врач ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ»    
 
 
___________________________ (Б.Г. Завьялов)
                м.п.
 
 
Приложение №9 к Положению
Договор № ________
на оказание платных медицинских услуг трехсторонний
 
г. Москва                                                                                                       «____»____________202__ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-020718 от 12.11.2020, Серия ЛО 0027907, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 84992514300), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице _____________________________________________________________, действующего(ей) на основании доверенности,______________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик» и ___________________________________________________ _____________________________________________________________ именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, именуемые совместно «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
 
  1. Предмет договора
 
  1. По настоящему договору Заказчик приобретает у Исполнителя медицинские услуги в пользу Потребителя. Исполнитель оказывает Потребителю медицинские услуги по своему профилю деятельности согласно п. 2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Заказчик обязуется их оплатить.
1.2. Потребитель подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель уведомил его о Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Подписывая настоящий договор, Потребитель добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
1.3. Потребитель и Заказчик подтверждают, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель информировал их в доступной и понятной форме:
- о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
- о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- сообщил информацию о конкретном медицинском работнике (а именно его профессиональное образование и квалификацию), предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (информация предоставляется по требованию потребителя или заказчика).
  1.4. Потребитель и Заказчик подтверждают, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель уведомил каждого из них о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
1.5. Потребитель и Заказчик подтверждают, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель предоставил Потребителю для ознакомления:
а) копию учредительного документа Исполнителя, положение о филиале (отделении, другом территориально обособленном структурном подразделении), участвующем в предоставлении платных медицинских услуг;
б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией;
в) Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006
1.6. Исполнитель оказывает платные медицинские услуги только при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
 
 
 
 
 
2. Права и обязанности сторон
 
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых Потребителю платных медицинских услуг (Приложение №1, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Заказчиком денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату.
2.1.3. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему договору.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных Потребителю медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
2.1.6. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания, предоставляются на основании дополнительного соглашения к настоящему договору или на основании отдельно заключаемого договора.
2.1.7. Исполнитель по требованию Потребителя в ходе исполнения обязательств по настоящему договору предоставляет информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.8. На основании и в соответствии с письменным заявлением Потребителя после исполнения договора предоставить Потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
2.2. Потребитель обязуется:
2.2.1. Предоставить врачу данные предварительных обследований и консультаций специалистов, проведенных вне Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях (СПИД, гепатит, бронхиальная астма, сахарный диабет, туберкулез, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, венерических заболеваниях), о переливаниях крови, перенесенных оперативных вмешательствах, инъекциях за последние два года, о контакте с инфекционными больными, принимаемых лекарственных препаратах и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.2.2. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.
2.2.3. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка Исполнителя, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.
2.3. Заказчик обязуется:
2.3.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 2.1.1, до начала их оказания согласно утвержденному Исполнителем Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
2.3.2 Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору
 
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
 
3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Потребителю согласно п. 2.1.1 настоящего договора, составляет ______________________________________________________(руб.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. НДС не облагается.
Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассу Исполнителя и отделения банков, принимающих и перечисляющих платежи на расчетный счет Исполнителя.
Стоимость услуг банка при переводе средств за платные медицинские услуги на счет Исполнителя через отделения банков оплачивается Заказчиком самостоятельно.
3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Заказчиком в полном объеме в момент подписания настоящего договора.
3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от сторон договора, объем оказываемых Потребителю медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Заказчика удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1. настоящего договора, возвращается Заказчику на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней с момента поступления Исполнителю соответствующего заявления.
3.5. В случае отказа Заказчика либо Потребителя от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного заявления на имя главного врача Исполнителя, стороны подписывают соглашение о расторжении, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Заказчика удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1. настоящего договора, возвращается Заказчику на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней с момента поступления Исполнителю соответствующего заявления.
3.6. При получении медицинской помощи в филиале Исполнителя в случае возникновении неотложных ситуаций, требующих пребывания в условиях многопрофильного стационара, Потребитель переводится в многопрофильный стационар Исполнителя для оказания медицинской помощи. Оплата медицинской помощи в этом случае осуществляется в объеме оказанных медицинских услуг по действующему Прейскуранту Исполнителя
 
4. Ответственность сторон
 
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.1, либо в случаях, вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.3 и 3.6 настоящего договора.
4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору.
 
5. Конфиденциальность
 
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
 
 
6. Срок действия договора и условия прекращения договора
 
6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств в порядке, установленном действующим законодательством и настоящим договором.
 
7. Прочие условия
 
7.1. Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
7.2. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
 
8. Адреса и реквизиты сторон
 
Исполнитель
Потребитель
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ»
Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
ЕКС: 40102810545370000003,
Расчетный счет: 03224643450000007300
БИК 004525988
ГУ Банка России по ЦФО //УФК по г. Москве, г. Москва 
Департамент финансов г.Москвы
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
 ________________________________________ (_________________________)
                   м.п.                                                                                 (подпись)
 
ФИО _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
 
___________________________________________________ (___________________________)
                                                                                                                                (подпись)
 
Потребитель подписывает настоящий договор при наличии физической возможности
 
Заказчик:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 
Подписи сторон:
 
 «Исполнитель»
 
_____________________ (________________)
«Потребитель»
 
_____________________ (________________)
«Лечащий врач»
 
_____________________ (________________)
«Заказчик»
 
_____________________ (________________)

 Приложение к договору № ______от________________
     на оказание платных медицинских услуг
 
 
Перечень оказываемых Пациенту платных медицинских услуг.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
 
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
Период оказания услуг: с «_____» ___________202___ г.  по   «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»
 
 
 
_____________________ (________________)
«Потребитель»
 
 
 
_____________________ (________________)
 
«Лечащий врач»
 
 
 
_____________________ (________________)
«Заказчик»
 
 
 
_____________________ (________________)
 
 
Приложение №10 к Положению
 
Договор № ___________
на оказание услуг медицинского сервиса трехсторонний
 
г. Москва        «_____» ___________ 202___ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018, Серия ЛО 0020338, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: г. Москва, Оружейный переулок, д.43, тел. 8(499)251-43-00), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице менеджера отдела организации платных медицинских услуг _____________________________, действующего(ей) на основании доверенности, ________________________________________________________, в лице __________________ ________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Заказчик» и _________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, именуемые совместно «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
 
  1. Предмет договора
  2. По настоящему договору Заказчик приобретает у Исполнителя услуги медицинского сервиса в пользу Потребителя. Исполнитель оказывает Потребителю услуги медицинского сервиса по своему профилю деятельности согласно п. 2.1.1. договора в соответствии с Прейскурантом платных медицинских и сервисных услуг (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Заказчик обязуется их оплатить.
1.2. Подписывая настоящий договор, Потребитель добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
 
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Предоставить Потребителю услуги медицинского сервиса, в соответствии с Перечнем оказываемых Потребителю услуг медицинского сервиса (Приложение №1, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
2.1.2. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой услуги по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания услуг, что оформляется дополнительным соглашением. Дополнительные услуги медицинского сервиса, при необходимости их оказания на платной основе, могут быть оказаны на основании отдельно заключаемого договора.
 
2.2. Потребитель обязуется:
2.2.1. Соблюдать Правила внутреннего распорядка, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности, правила поведения на территории Исполнителя.
2.2.2. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных сервисных услуг по настоящему договору.
2.3. Заказчик обязуется:
2.3.1. Оплачивать стоимость услуг медицинского сервиса, указанных в п. 2.1.1, до начала их оказания согласно утвержденному Исполнителем Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.
2.3.2 Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных сервисных услуг по настоящему договору.
 
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость услуг медицинского сервиса, оказываемых Потребителю согласно п. 2.1.1 настоящего договора, составляет ________________________________________________ (руб.) (__________________________________________________________________________ рублей).
Стоимость услуг медицинского сервиса по настоящему договору определяется по Прейскуранту платных медицинских и сервисных услуг, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.
В цену услуг медицинского сервиса и услуг, косвенно связанных с медицинскими, не освобожденных от налогообложения п.2 ст. 149 гл. Налогов кодекса РФ, включен налог на добавленную стоимость по ставке 18%.
В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных услуг медицинского сервиса согласно п. 1.3 договора их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских и сервисных услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассу Исполнителя и отделения банков, принимающих и перечисляющих платежи на расчетный счет Исполнителя.
Стоимость услуг банка при переводе средств за платные медицинские услуги на счет Исполнителя через отделения банков оплачивается Заказчиком самостоятельно.
3.3. Оплата услуг медицинского сервиса осуществляется Заказчиком в полном объеме в момент подписания настоящего договора.
3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от сторон договора, объем оказываемых Потребителю услуг медицинского сервиса, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Заказчика удерживается сумма за оказанные услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы, внесенной за услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается Заказчику на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней с момента поступления Исполнителю соответствующего заявления.
3.5. В случае отказа Заказчика либо Потребителя от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного заявления на имя главного врача Исполнителя, стороны подписывают соглашение о расторжении, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Заказчика удерживается сумма за оказанные медицинские услуги, а также фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 2.1.1.настоящего договора, возвращается Заказчику на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 30 рабочих дней с момента поступления Исполнителю соответствующего заявления.
 
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору.
 
5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
6. Срок действия договора и условия прекращения договора
6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств в порядке, установленном действующим законодательством и настоящим договором.
7. Прочие условия
7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
7.2. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
 
8. Адреса и реквизиты сторон
 
Исполнитель
Потребитель
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» Адрес: 119620, г.Москва, ул.Волынская, д.7 
ИНН 7732044545, КПП 772901001,
ОГРН 1027739805114, свидетельство Межрайонной
Инспекции МНС России № 39 по г. Москве
Дата внесения в ЕГРЮЛ: 17.12.2002г.
Тел.8(495)4392577, факс 8(495)4391488
расчетный счет: 40601810000003000002, 
БИК 044525000 ГУ Банка России по ЦФО
Департамент финансов г.Москвы 
(ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» л/с 2605442000680165),
КБК 05400000000131131022
________________________________________ (_________________________)
                   м.п.                                                                                 (подпись)
 
ФИО _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________________
 
___________________________________________________ (___________________________)
                                                                                                                                (подпись)
 
Потребитель подписывает настоящий договор при наличии физической возможности
 
Заказчик:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 
Подписи сторон:
 
 «Исполнитель»
 
_____________________ (________________)
«Потребитель»
 
_____________________ (________________)
«Лечащий врач»
 
_____________________ (________________)
«Заказчик»
 
_____________________ (________________)

 Приложение к договору № ______от________________
на оказание услуг медицинского сервиса 
 
 
Перечень оказываемых Пациенту услуг медицинского сервиса.
Заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом.
 
Код
Наименование
Цена
Кол-во
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого к оплате:
 
 
 
Период оказания услуг: с «_____» ___________202___ г.  по   «______» ___________ 202___ г.
 
 
Подписи сторон
 
«Исполнитель»
 
 
 
_____________________ (________________)
«Потребитель»
 
 
 
_____________________ (________________)
 
«Лечащий врач»
 
 
 
_____________________ (________________)
«Заказчик»
 
 
 
_____________________ (________________)
 
 
 
 
Приложение №11 к Положению
Информированное добровольное согласие пациента
на предоставление услуг медицинского сервиса на платной основе
ГБУЗ «Городская клиническая больница №17 ДЗМ»
 
На основании п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
я, _____________________________________________________________________,
(ФИО гражданина /законного представителя гражданина)
«_____»_____________________ г. рождения,   проживающий по адресу:  ______________ __________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина / либо законного представителя гражданина)
______________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на предоставление мне услуг медицинского сервиса на платной основе в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
        Я получил(а) в доступной для меня форме полное и всестороннее разъяснение об услугах медицинского сервиса (порядок, объем и стоимость) _______________________
              (подпись пациента)
работником ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» __________________________________________. 
                                                  (должность, ФИО, подпись)
Я ознакомлен с объемом Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.
Мне разъяснено, что я могу получить бесплатно, в рамках системы обязательного   медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий   бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, лечение, соответствующее моему заболеванию. 
Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом услуг ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» и согласен(на) оплатить стоимость указанных услуг медицинского сервиса в соответствии с ним за счет своих личных средств и (или) иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством РФ.
     Я осознаю, что оплаченные мной денежные средства возврату не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных договором и действующим законодательством РФ, и обязуюсь не предпринимать действий по возврату указанных денежных средств за качественно оказанные услуги ________________________.
                  (подпись пациента)
Все положения настоящего документа мне разъяснены и понятны.
___________________ _______________________________________    _____________
(подпись)    (ФИО гражданина либо законного представителя гражданина) (дата)
 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(паспортные данные гражданина/ реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, телефон)
___________________ ____________________________________        ______________
   (подпись ответственного лица)          (ФИО ответственного лица ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ») (дата)
 
 
Приложение №12 к Положению
Информированное добровольное согласие пациента
на предоставление медицинских услуг на платной основе
ГБУЗ «Городская клиническая больница №17 ДЗМ»
 
На основании п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,
я, _____________________________________________________________________,
(ФИО гражданина /законного представителя гражданина)
«___»__________________ г. рождения,   проживающий по адресу:  ______________ __________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина / либо законного представителя гражданина)
______________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на предоставление мне медицинских услуг на платной основе в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ».
        Я получил(а) в доступной для меня форме полное и всестороннее разъяснение об медицинских услугах на платной основе (порядок, объем и стоимость) _______________
                        (подпись пациента)
работником ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» __________________________________________. 
                                                  (должность, ФИО, подпись)
Я ознакомлен с объемом Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.
Мне разъяснено, что я могу получить бесплатно, в рамках системы обязательного   медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий   бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, лечение, соответствующее моему заболеванию. 
Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом услуг ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ» и согласен(на) оплатить стоимость указанных услуг медицинского сервиса в соответствии с ним за счет своих личных средств и (или) иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством РФ.
     Я осознаю, что оплаченные мной денежные средства возврату не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных договором и действующим законодательством РФ, и обязуюсь не предпринимать действий по возврату указанных денежных средств за качественно оказанные услуги _________________________.
                  (подпись пациента)
Все положения настоящего документа мне разъяснены и понятны.
___________________ ___________________________________ ___    _____________
(подпись)   (ФИО гражданина либо законного представителя гражданина) (дата)
 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(паспортные данные гражданина/реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, телефон)
___________________ ____________________________________        ______________
   (подпись ответственного лица)          (ФИО ответственного лица ГБУЗ «ГКБ №17 ДЗМ») (дата)
 
 
Приложение №13 к Положению
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Городская клиническая больница №17
Департамента здравоохранения города Москвы»
 
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся __________________________________________________________________,
(ФИО гражданина /законного представителя гражданина)
«_____»__________________ г. рождения,   зарегистрированный по адресу: ________________________
_____________________________________________________________________________________
(адрес места регистрации гражданина / либо законного представителя гражданина)
_____________________________________________________________________________________,
фактически проживающий по адресу: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места регистрации гражданина / либо законного представителя гражданина)
документ, удостоверяющий личность: паспорт _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
                                          (паспорт, серия и номер, выдан - дата, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных",
           1. Подтверждаю свое согласие на обработку Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну.
             2. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
             3.  Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, в том числе и видеоизображение, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
              4. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ______________________________________________________________  (территориальным фондом ОМС) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
               5. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.
               6. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
               7. Я информирован, о том, что в связи с необходимостью обеспечения охраны правопорядка и безопасности посетителей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения города Москвы» в местах общего пользования (коридорах, лестницах) ведется видеонаблюдение.
              8. Я даю (не даю) согласие   проводить   видеонаблюдение непосредственно в кабинете врача.  Моё разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью Оператора, который обязуется обеспечить конфиденциальность и безопасность персональных данных при их обработке _________________________________________________________________________________________________________.
                                                                                                  (подпись, расшифровка)
             9. Данное согласие дано мной «_____» _________________ 20_____г. и действует бессрочно.
            10. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Своей подписью Я удостоверяю, что ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа.
Пациент:
___________________ _________________________________________________           _______________
(подпись) (ФИО гражданина либо законного представителя гражданина) (дата)
 
 
Приложение №14 к Положению
АКТ
ОБ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ
 
г. Москва                                                                                    «____»______________202___ г.
 
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения города Москвы», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», имеющее государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-015743 от 06.03.2018 с одной стороны, и _______________________________________________________________________,
(ФИО гражданина /законного представителя гражданина)
документ, удостоверяющий личность: паспорт ________________________________________ ____________________________________________________________________________________,
                                          (паспорт, серия и номер, выдан - дата, название выдавшего органа)